Awal Mula KPK Temukan Tagihan Fiktif BPJS Libatkan Dokter-RS

Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) beserta tim dari sejumlah kementerian lembaga menemukan dugaan fraud tagihan ke BPJS Kesehatan senilai Rp 34 miliar. Temuan ini bermula ketika tim melakukan studi banding ke Amerika Serikat.

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan mengatakan pada 2017 dirinya, Kementerian Kesehatan, dan BPJS Kesehatan pergi ke AS. Mereka ingin belajar mengenai penanganan fraud pada sistem Obama Care.

"Waktu itu kami ke Amerika bareng," kata Pahala di kantornya, Jakarta, Rabu, (24/7/2024).

Obama care adalah Undang-Undang layanan kesehatan di Amerika Serikat yang digagas Presiden AS, Barrack Obama pada 2010. Pahala mengatakan rombongan berdiskusi dengan FBI mengenai penanganan fraud dalam sistem kesehatan.

"Ternyata FBI bilang 3-10% klaim itu pasti ada fraudnya dan mereka keras, kalau ada fraud dibawa ke pidana," kata Pahala.

Pahala mengatakan setelah kunjungan itu, pemerintah membentuk tim yang terdiri dari KPK, Kemenkes, BPJS Kesehatan, dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP). Tim bertugas mencari dugaan rumah sakit yang melakukan kecurangan ketika mengajukan klaim ke BPJS.

Dari hasil penelusuran itu, tim akhirnya menemukan fraud klaim BPJS kesehatan memang ada. Tim mengambil sampel 6 rumah sakit untuk diaudit. Dari hasil audit, pada 2023 tim menemukan 3 rumah sakit melakukan fraud dengan modus manipulasi diagnosis.

Kecurangan ini dilakukan dengan menggelembungkan tagihan dari para pasien. Salah satu temuan misalnya menemukan ada seorang pasien yang disebut melakukan operasi katarak pada 2 matanya. Setelah dicek, ternyata hanya satu mata pasien itu yang menjalani operasi.

Pahala menyebut fraud di 3 rumah sakit lainnya lebih parah. Dia mengatakan ketiga rumah sakit diduga melakukan phantom billing atau tagihan fiktif. Rumah sakit ini diduga memanipulasi data pasien. Padahal pasien tersebut tak pernah menjalani pemeriksaan apalagi perawatan.

"Untuk yang paling brutal 2 ini," kata dia.

Pahala menyebut fraud jenis ini ditemukan di 3 rumah sakit, 2 di Sumatera Utara dan 1 di Jawa Tengah. Total kerugian BPJS dari 3 rumah sakit ini diperkirakan mencapai Rp 34 miliar. Dia bilang KPK sudah memutuskan akan menyeret tiga rumah sakit itu ke ranah pidana.

Selain itu, tim juga memperingatkan agar rumah sakit lain yang melakukan praktik culas untuk segera melapor dalam waktu 6 bulan. Mereka harus mengembalikan hasil curang itu ke negara, apabila tak ingin dipidana.